CAUE des PYRÉNÉES-ORIENTALES
Tel : 04 68 34 12 37
11, rue du Bastion St François
66000 PERPIGNAN

Formulaire formation 001_Comprendre les enjeux de transformation de notre territoire

Apprenant

(un bulletin par apprenant)

Mme / M. Madame Monsieur

Nom

Prénom

Fonction

Téléphone

E-mail

Adresse

Code Postal

Ville

Etes-vous en situation de handicap ? Oui

Organisme

(commune, association, entreprise, ...)

Nom de l'organisme

Adresse

Code Postal

Ville

Téléphone

Numéro de SIRET

Interlocuteur formation

(DRH, responsable de formation, responsable de l'inscription ou vous-même si vous êtes indépendant)

Nom

Prénom

E-mail

Téléphone

Tarifs

350 € nets (non assujettis à la TVA, repas non compris)

Paiement

Choisissez votre mode de paiement : Par carte bancaire Par mandat administratif

(Vous recevrez un email de confirmation de votre préinscription)

Engagement

Je m'engage à suivre la formation Oui

Merci de recopier le texte dans le cadre

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